[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A Skale kliniczne oceny niesprawności — znaczenie praktyczne Disability scales — in practice Agata Walczak Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, skala niesprawności, EDSS Key words: multiple sclerosis, disability scale, EDSS Łatwą do wykonania metodą oceny sprawności, głów- nie pod kątem oceny szybkości chodzenia, jest indeks sprawności chodzenia (AI, ambulation index ) . Jest to ska- la 10-stopniowa, służąca do oceny szybkości przejścia przez pacjenta odcinka o długości 7,5 m (25 stóp). Nowym wskaźnikiem oceny sprawności pacjentów z SM, służącym do oceny układu motorycznego i funkcji poznawczych, jest złożony wskaźnik oceny funkcji w SM (MSFC, MS Functional Composite ) [4]. Badanie kończyn dolnych przeprowadza się z użyciem testu szybkości cho- dzenia na odcinku 7,5 m (25 stóp) (T25FW). Badanie koń- czyn górnych polega na pomiarze szybkości ułożenia 9 patyczków w 9 odpowiadającym im otworach (test 9- hole peg ). Do oceny funkcji poznawczych służy test do- dawania ze słuchu (PASAT, Paced Auditory Serial Addi- tion Test ) . Coraz częściej stosuje się skale, w których wykorzystu- je się ocenę niesprawności, przeprowadzoną przez same- go pacjenta — MS Impact Scale (MSIS) [5] . Otrzymuje on 29 pytań dotyczących funkcji ruchowych kończyn, funk- cji narządu wzroku, układu czuciowego, koordynacji, rów- nowagi, zaburzeń chodu, zaburzeń zwieraczy, zaburzeń funkcji seksualnych. Odpowiedzi są klasyfikowane od 1 do 5 (1 oznacza brak zaburzeń danej funkcji, 5 — mak- symalne nasilenie zaburzeń). Inne, rzadziej stosowane do oceny niesprawności cho- rych na SM, skale to: KFSS ( Krupp’s Fatigue Severity Sca- le ), Incapacity Status Scale (ISS), FIM ( Functional Indi- pendence Measure ). Stosowanie skal oceny niesprawności pacjentów cho- rych na SM pozwala na mniej lub bardziej obiektywną ocenę ich stanu neurologicznego. Pozwala to na ocenę tempa postępu choroby, co jest szczególnie ważne i po- trzebne, oraz na ocenę wyniku ewentualnie stosowane- go leczenia. Zatem skale oceny niesprawności należy sto- sować w codziennej praktyce klinicznej, co umożliwi sta- łe monitorowanie stanu neurologicznego pacjenta. Objawy kliniczne występujące u pacjentów ze stward- nieniem rozsianym (SM, sclerosis multiplex ) są bardzo róż- norodne, w zależności od umiejscowienia zmian patolo- gicznych w obrębie mózgowia i rdzenia kręgowego. Do najczęstszych objawów neurologicznych występujących w przebiegu SM należą: niedowłady piramidowe kończyn górnych i dolnych, zaburzenia czucia, zaburzenia koor- dynacji, zaburzenia widzenia, zaburzenia kontroli zwie- raczy. Do oceny stanu klinicznego chorych stosuje się róż- ne skale kliniczne umożliwiające ocenę niesprawności pacjentów z SM. Umożliwiają one porównywanie stanu neurologicznego tych osób, ocenę progresji choroby, a tak- że wiarygodną ocenę wyników leczenia. Do najczęściej stosowanych skal oceny niesprawności na- leży Expanded Disability Status Scale (EDSS). Skalę EDSS (rozszerzoną skalę niesprawności) w 1955 roku stworzył ame- rykański neurolog Johna Kurtzke, z przeznaczeniem do oce- ny wpływu izoniazydu na przebieg SM — Disability Status Scale (DDS). W 1983 roku rozszerzył DDS, tworząc EDSS [1]. Zakres skali obejmuje 10 punktów opisujących spraw- ność pacjenta: od 0 — bez niesprawności, do 10 — zgon pacjenta z powodu SM. Skala EDSS obejmuje 8 podskal funk- cyjnych, opisujących sprawność poszczególnych układów: widzenia, pnia mózgu, układu piramidowego, móżdżkowe- go, układu czucia, funkcji zwieraczy, wyższych czynności mózgowych. W zakresie każdej z podskal pacjent otrzymuje pewną wartość punktową w zależności od sprawności danej funkcji, obecności lub braku deficytów neurologicznych. Na podstawie uzyskanych wartości oblicza się końcową war- tość EDSS, która zwykle odpowiada najwyższej wartości punktowej uzyskanej w jednej z podskal. Dokładnie, w me- trach, określone są odcinki drogi, jaką pacjent musi poko- nać, aby uzyskać odpowiednią wartość EDSS. Skalę tę sto- suje się powszechnie w badaniach klinicznych, wymagana jest jednak jej dobra znajomość i dlatego konieczne jest pro- wadzenie szkoleń dla stosujących ją lekarzy. Kolejną często stosowaną skalą jest Skala Scripps [2] (SNRS, Scripps Neurological Rating Scale ). Obejmuje ona 4 stopnie: od normalnego funkcjonowania, po znaczną niesprawność. Ocenia się 22 elementy badania neurolo- gicznego, a pełna sprawność neurologiczna wynosi 100%. Wynik niesprawności w tej skali jest odwrotnie propor- cjonalny do wyniku w EDSS [3]. Piśmiennictwo 1. Kurtzke J.F. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 1444–1452. 2. Selmaj K. Stwardnienie rozsiane. Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2006. 3. Whitaker J., McFarland H.F., Rudge P., Reingold S.C. Outcome assesment in multiple sclerosis clinical trials: a critical analysis. Mult. Scler. 1995; 1: 37–47. 4. Ruddick R.A., Cutter G., Baier M. i wsp. Use of the Multiple Sclerosis Functional Composite to predict disability in relapsing MS. Neurology 2000; 56: 1324– 1330. 5. Hobart J.C., Lamping D., Fitzpatrick D. i wsp. The Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29): a new patient-based outcome measure. Brain 2001; 124: 962–973. Adres do korespondencji: dr med. Agata Walczak Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Kopcińskiego 22, 90–153 Łódź tel.: 0 42 677 66 78, faks: 0 42 678 68 33 e-mail: awalczak@afazja.am.lodz.pl 70 www.ppn.viamedica.pl Kurs 8. Choroby demielinizacyjne Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego Symptomatic treatment of multiple sclerosis Halina Bartosik-Psujek Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie nie długo, najczęściej kilka miesięcy, i iniekcje muszą być powtarzane. Skuteczną metodą jest dokanałowe podawa- nie baklofenu przez pompę infuzyjną — metoda najrza- dziej stosowana ze względu na duże koszty i trudności techniczne. Zmęczenie Problem dotyczy bardzo dużej grupy chorych na SR (około 80%). Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest określenie typu zmęczenia. Może występować zmęczenie nerwowo-mięśniowe jako wynik niedowładu, związane z depresją, zmęczenie w dzień jako efekt bezsenności w nocy lub ogólne znużenie. W zmęczeniu nerwowo-mięśniowym najkorzystniejsza jest fizykoterapia i regularne ćwiczenia aerobowe. Przy zmęczeniu pojawiającym się przy wzro- ście temperatury ciała bardzo korzystne jest pływanie. Leki przeciwdepresyjne są korzystne w zmęczeniu związanym z depresją. Zaburzenia snu wymagają konsekwentnego utrzymywania rytmu snu i czuwania, a w razie potrzeby, farmakoterapii preparatami nasennymi. W ogólnym znu- żeniu związanym z SR można zalecić amantadynę w dawce 100–200 mg/d. Podobne wskazania ma Modafinil, ale jest niedostępny w Polsce [1–3]. Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, objawy kliniczne, leczenie Key words: multiple sclerosis, clinical symptoms, treatment Leczenie objawowe, dostosowane do aktualnych po- trzeb pacjenta, jest bardzo istotnym, a w niektórych okre- sach choroby, najistotniejszym kierunkiem terapii stward- nienia rozsianego (SR). Różnorodność symptomów i ogromna możliwość kombinacji ich współistnienia zmu- szają do indywidualnego dopasowywania terapii do po- trzeb poszczególnych pacjentów, a zbyt mała skuteczność dotychczas stosowanych metod skłania do poszukiwania nowych opcji terapeutycznych. Leczenie objawowe może znacznie poprawić jakość życia chorego, ponadto powin- no chronić przed wtórnymi komplikacjami wynikającymi z istniejącej niesprawności. Spastyczność Leczenie spastyczności oprócz farmakoterapii powin- no obejmować równoległe prowadzenie fizykoterapii i ćwiczeń rozciągających mięśnie. Przed rozpoczęciem le- czenia powinno się wyeliminować czynniki nasilające spastyczność. Są to najczęściej infekcje dróg moczowych, przewlekłe zaparcia, ból czy gorączka. Lekami pierwsze- go rzutu są baklofen i tizanidyna. Dawki powinno się stop- niowo zwiększać do osiągnięcia skuteczności terapeutycz- nej, ale należy zawsze pamiętać o osobniczej wrażliwości na oba preparaty, jak również o stosowaniu minimalnej skutecznej dawki. Maksymalna dawka baklofenu to 80 mg/d., a tizanidyny — 36 mg/d. Nie należy gwałtownie odsta- wiać leków stosowanych w dużych dawkach, bo można doprowadzić do szybkiego pogłębienia się spastyczności lub drgawek. Najczęstszym objawem ubocznym przy sto- sowaniu baklofenu jest senność, natomiast tizanidyna może powodować bradykardię i zaburzenia funkcji wą- troby. Należy je monitorować, szczególnie przy współist- nieniu innych terapii hepatotoksycznych [1–3]. Jako lek obniżający napięcie, szczególnie w przypadku spastycz- ności współistniejącej z bólem, można stosować gabapen- tynę. Dawkę początkową 300 mg/d. powinno się szybko zwiększyć do 1800 mg/d., a maksymalne dawki to 3600 mg/d. i większe. Pochodne benzodiazepiny sa skuteczne zarówno w monoterapii, jak i w połączeniach z innymi lekami. Dawkę początkową należy stopniowo zwiększać do osiągnięcia efektu terapeutycznego, uwzględniając oczywiście wszystkie objawy uboczne. Ostatnio pojawiły się doniesienia o skuteczności stosowania canabinoidów w obniżaniu napięcia mięśniowego, ale wyniki nie są jed- noznaczne [2]. Przy braku skuteczności doustnego leczenia farmako- logicznego można stosować miejscowe podawanie toksy- ny botulinowej — dawka jest zależna od miejsca podania i rodzaju preparatu. Stosuje się również blokadę nerwów obwodowych fenolem. Korzystny efekt utrzymuje się róż- Zaburzenia czynności dróg moczowych Występują u około 96% chorych na SR i dotyczą zabu- rzeń w oddawaniu moczu, zaburzeń gromadzenia moczu bądź mają charakter mieszany. Przed rozpoczęciem lecze- nia farmakologicznego wskazane jest dokładne badanie ogólne i posiew moczu oraz badanie urologiczne i urody- namiczne. Przy trudnościach w opróżnianiu pęcherza na skutek dysfunkcji mięśnia wypieracza, stosuje się leki cho- linomimetyczne: betanechol (Urecholine) w dawce 10–25 mg/2–6 razy na dobę, neostygminę (Polstygminum) do 45 mg/d., lub pilokarpinę 5–10 mg podskórnie. Zmniejszenie napięcia wewnętrznego zwieracza pęcherza uzyskuje się stosując a-adrenolityki, na przykład prazosynę (Minipress, Polpressin) w dawce 6–20 mg/d. lub sympatykolityki, na przykład guanetydynę w dawce do 30 mg/d. Obniżenie napięcia mięśnia zwieracza zewnętrznego można uzyskać, stosując baklofen, diazepam, dantrolen czy tolperison. Zaburzenia gromadzenia moczu, wynikające z nadmier- nej aktywności mięśnia wypieracza pęcherza, można le- czyć preparatami antycholinergicznymi — oksybutyniną do 20 mg/d. i tolterodyną do 4 mg/d. Można stosować tak- że dopęcherzowe podawanie leków — oksybutyniny i tok- syny botulinowej. Przy nietrzymaniu moczu, wynikającym z zaburzenia funkcji mięśnia zwieracza, stosuje się leki sympatykomimetyczne (Efedryna), w dawce do 100 mg/d. lub Gutron — do 15 mg/d. Można stosować trójpierście- niowe leki przeciwdepresyjne — imipraminę w dawce 75 mg/d. W przypadkach niepoddajacych się leczeniu farma- kologicznemu wskazane jest samocewnikowanie lub cew- nik na stałe. Ze względu na częste współistnienie infekcji dróg moczowych przy zaburzeniach pęcherzowych ko- rzystne jest przyjmowanie leków hamujących rozwój bak- terii lub dużych dawek witaminy C [2, 4]. Ból Ostre i przewlekłe bóle neuropatyczne są częstym ob- jawem SR. Zazwyczaj nie odpowiadają na typowe lecze- www.ppn.viamedica.pl 71 Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A nie NLPZ. Największą skuteczność wykazuje gabepenty- na w dawce do 1800 mg/d. lub wyższej, szczególnie przy nerwobólu związanym z ogniskami rdzeniowymi. Karba- mazepina i oksykarbazepina są szczególnie skuteczne przy neuralgii n. V lub uporczywych parastezjach. Dawki po- winny być zwiększane powoli, do osiągnięcia efektu kli- nicznego. Należy pamiętać o możliwości hiponatremii przy stosowaniu tych leków. W przypadku przewlekłych dyse- stezji kończyn stosuje się leki przeciwdepresyjne. Rzadko stosuje się chirurgiczne przecięcie korzeni tylnych lub do- kanałowe podawanie morfiny czy innych leków [1, 2, 4]. ży go lekceważyć. Badania oceniające zaburzenia po- znawcze w SR trwają od niedawna. Zaleca się stosowa- nie technik behawioralnych, psychologicznych i farma- koterapii. Najlepiej ocenionymi lekami są inhibitory ace- tylocholinesterazy. Stwierdzono, że donepezil poprawia pamięć i zdolność uczenia się u chorych [4, 5]. Stosowa- nie terapii interferonem beta bądź octanem glatirameru może częściowo hamować pogłębianie się zaburzeń po- znawczych. Piśmiennictwo 1. Henze T. What is new in symptom management? Int. MS. J. 2007; 14: 22–27. 2. Henze T., Rieckmann P., Toyka K.V. Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group Symptomatic treatment of multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Therapy Con- sensus Group (MSTCG) of the German Multiple Sclerosis Society. Eur. Neurol. 2006; 56: 78–105. 3. Kesselring J., Beer S. Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2005; 4: 643–652. 4. Selmaj. K. Leczenie objawowe. W: Stwardnienie rozsiane. Wydawnictwo Me- dyczne Termedia, Poznań 2006; 257–270. 5. Christodoulou C., MacAllister W.S., McLinskey N.A., Krupp L.B. Treatment of cognitive impairment in multiple sclerosis: is the use of acetylcholinesterase inhibitors a viable option? CNS Drugs. 2008; 22: 87–97. Depresja Objawy depresyjne występują u chorych na SR znacz- nie częściej niż u osób zdrowych. Zasady leczenia są iden- tyczne, jak w przypadku innych chorych z objawami de- presyjnymi. Najczęściej używa się trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny [1, 3, 4]. Zaburzenia poznawcze Pojawiają się u około 50% pacjentów i najczęściej do- tyczą pamięci i uczenia się. Objaw ten może być powo- dem znacznych trudności w nauce czy pracy i nie nale- Adres do korespondencji: dr hab. med. Halina Bartosik-Psujek Katedra i Klinika Neurologii ul. Jaczewskiego 8, 20–950 Lublin tel.: 0 81 724 47 20 e-mail: bartosikpsujek@op.pl 72 www.ppn.viamedica.pl [ Pobierz całość w formacie PDF ] |