[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Elektrokardiografia. Skąd pochodzą dwa pobudzenia przedwczesne? prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska, Warszawa Data utworzenia: 26.05.2011 Ostatnia modyfikacja: 26.05.2011 Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2011/04 Oto prosty do opisania elektrokardiogram: prawidłowy rytm zatokowy zakłócany pojedynczymi pobudzeniami przedwczesnymi i blok lewej odnogi pęczka Hisa. Skąd pochodzą te dwa pobudzenia przedwczesne? Ryc. Gdyby to były pobudzenia nadkomorowe, musiałyby mieć kształt bloku lewej odnogi; natomiast kształt typu bloku prawej odnogi wskazuje, że pochodzą z lewej komory. Przeciwko ich nadkomorowemu pochodzeniu przemawia też nieobecność przedwczesnych załamków P i fakt, że nie rozładowują one wstecznie węzła zatokowego (bo towarzyszy im przerwa wyrównawcza). Co więcej - oba zatokowe nieprzewiedzione załamki P są widoczne na rycinie: za zespołem QRS po pierwszej ektopowej ewolucji w odprowadzeniach I i II oraz tuż przed drugim ektopowym QRS w odprowadzeniach V 1 i V 3 . Ta różnica lokalizacji załamków P względem QRS wynika oczywiście z różnego sprzężenia pobudzeń przedwczesnych względem poprzedzających je ewolucji. Zadziwiają nietypowo głębokie i szerokie ektopowe załamki T w odprowadzeniach V 1 -V 3 . Można by przypuszczać, że ujawniają ostre niedokrwienie serca - ale więcej przemawia za dość niezwykłą koncepcją (rozważaną zwykle w odniesieniu do zatokowych ewolucji), że jest to wyraz pamięci sercowej nieprawidłowych, głębokich i szerokich zespołów QRS w trakcie rytmu podstawowego. Za tą opcją przemawia dodatni ektopowy załamek T w odprowadzeniu I, w którym zatokowe zespoły QRS są dodatnie, oraz ujemny załamek T w odprowadzeniu III, dodatni ektopowy załamek T w odprowadzeniu I, w którym zatokowe zespoły QRS są dodatnie, oraz ujemny załamek T w odprowadzeniu III, płytszy niż opisane wyżej ektopowe załamki T w odprowadzeniach przedsercowych (dwa kryteria opisane przez Shvilkina i wsp. w 2005 r.). Kolejny problem to kształt zespołów QRS zatokowego pochodzenia w odprowadzeniu III, w postaci płytkiej pozawęźlanej miseczki. Jednak sąsiednie odprowadzenie (aVF) nie wykazuje cech ubytku potencjału, a zatem nie można interpretować tego zespołu QS jako przejawu przebytego zawału. Warto tylko zwrócić uwagę, że czas trwania zespołów QRS z blokiem lewej odnogi w tym zapisie przekracza 150 ms, co sugeruje współistniejące zwolnienie przewodzenia w obrębie roboczych włókien komory, zazwyczaj wywołane ich chorobą, czyli kardiomiopatią. I wreszcie najbardziej kontrowersyjny objaw, sugerujący świeży zawał serca, to odpowiadające fali Pardeego kopulaste uniesienie odcinków ST w odprowadzeniach V 1 -V 3 , nietypowe dla niepowikłanego świeżym zawałem bloku lewej odnogi. Ponadto uniesienie to spełnia również kryterium Sgarbossy świeżego zawału serca w bloku odnogi, bo nieco przekracza 5 mm. Toteż obraz taki wymaga klinicznego potwierdzenia rozpoznania zawału. Co stwierdzono w tym przypadku, nie wiem, ale biorąc pod uwagę prawidłową częstotliwość rytmu serca (65/min) i niepozawęźlane zespoły QRS w bloku odnogi, skłonna jestem przypuszczać, że ten obraz mieści się w 10% przypadków fałszywie dodatnich. Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna [ Pobierz całość w formacie PDF ] |